植入物如何设计用于治疗难治性心绞痛？

在购买了 Neovasc Reducer 后，Shockwave 计划再次尝试获得 FDA 的批准，并解释该植入物如何治疗难治性心绞痛。

自从 FDA 拒绝批准 Neovasc Reducer 系统用于治疗难治性心绞痛以来，已经过去了三年。

当时，设备开发商已经在导管输送的冠状动脉植入物上获得了 CE 标志，并获得了 FDA 的突破性设备称号，但很难准确解释它是如何工作的。这是 2020 年 10 月向 FDA 提交的医疗器械咨询委员会循环系统设备小组确定的缺点之一，当时几乎所有专家都表示他们不相信该系统的有效性。

研究性 Shockwave Reducer 植入物专为难治性心绞痛患者设计

现在，Shockwave Medical 通过 2023 年收购 Neovasc 拥有该技术。这家血管内碎石术（IVL）系统开发商——今年被强生公司以131亿美元收购——正在进行临床试验，以支持Reducer在美国FDA的下一次审查，目标是在2027年左右获得FDA的批准。

Shockwave认为Reducer的市场规模为50亿美元，估计美国和欧洲有50万名患者患有难治性心绞痛，没有阻塞性冠状动脉（ANOCA）。该公司认为，由于“患者的预期寿命逐渐延长”，难治性心绞痛的患病率将会增加。

Shockwave Reducer 程序

Shockwave Medical 最出名的是其 IVL 系统，该系统在植入血管扩张支架以恢复血流之前使动脉钙骨折。

研究性 Shockwave Reducer 植入物由激光切割不锈钢制成，并通过微创导管程序输送

虽然研究性的Reducer系统也是为血运重建而设计的，但Shockwave表示，它通过缩小心脏最大的静脉冠状窦来做到这一点，脱氧血液在那里排入右心房。

Reducer 植入物是一种沙漏形的裸金属设备，由激光切割不锈钢制成。这种球囊扩张植入物通过微创导管手术放置在心脏的冠状动脉窦中。

它从超声引导下在患者颈静脉中穿刺导管开始，首先使用 6-Fr 多用途血管造影 （MPA） 导管鞘，然后是 9-Fr 输送鞘，根据 Hakim Benamer 博士的说法，他是一名付费 Shockwave 顾问，在欧洲经皮心血管介入协会 （EAPCI） 的年会 Euro PCR 上讨论了 Reducer。

这种“母子”导管技术允许在输送鞘内使用 MPA 导管鞘进行压力监测。在球囊扩张减速器装置之前，造影剂注射确认定位和与冠状窦直径相比 10-20% 的适当超大。

“完美的着陆区是当你在成角之后和鼻窦远端分支之前有一个瓣膜时，”法国Hôpital PrivéJacques Cartier的介入心脏病专家Benamer说。

Shockwave表示，植入过程需要最少的培训，一旦0.035英寸，大约需要20分钟。Guidewire已进入冠状窦。（观看 Shockwave 的视频，该视频显示了本文末尾的程序。

减速器如何限制流量以缓解心绞痛症状

了解药物或器械的作用机制可以帮助医生决定是否以及如何使用它来治疗患者。但并不总是清楚药物或设备是如何工作的，伦敦圣乔治大学NHS信托基金的心脏病专家顾问詹姆斯·斯普拉特博士说。

这张来自 Shockwave Medical 的插图展示了 Reducer 植入物的设计特点

“二甲双胍是......可能是世界上处方最多的药物，我们知道它对很多事情都非常有效，但我们仍然不知道它是如何做到的，“斯普拉特说。“事情是如何运作的并不总是很清楚，即使它们有明显的好处。

Spratt 和 Benamer 一样也是 Shockwave 的付费顾问，他在 2024 年 Euro PCR 的另一场演讲中解释了 Reducer 提出的作用机制。

Reducer 植入物的沙漏形状设计符合冠状窦的锥形解剖结构，只要静脉最窄部分的直径小于 13 毫米，就可以放置。

该装置狭窄的中央颈部限制了通过冠状动脉窦的血液流动，从而产生背压。Shockwave说，压力将血液重新分配到患者的缺血性心肌（心肌）中，从而缓解难治性心绞痛的症状。

“我们安装了减速器，并增加了静脉引流的阻力。就像任何流动系统一样，压力被转换回静脉系统，“Spratt说。“…这会使静脉系统重新充气，我们将这种压力传递到动脉侧，并重新充气这些受压的动脉。

“这是很难让你头脑清醒的一点，静脉压的增加如何导致动脉血流阻力的降低，”他继续说道。“我认为最接近的医学等价物可能是CPAP，其中肺部受压，向肺部施加压力并重新充气肺部，因此可以减少流动阻力。

Shockwave说，Reducer植入物的背压旨在改善心内膜的灌注，有助于缓解缺血和胸痛，呼吸急促和其他使人衰弱的症状。

虽然斯普拉特说，他自己仍在提高对复杂生理学的理解，但该过程本身并没有太多的学习曲线。

“我认为你（在放置）五个植入物后很舒服，”他说。“拥有复杂的PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的背景非常有帮助，因为我们看到那些有需要的患者，而且我们也 - 我希望 - 了解徒劳和可行性之间的区别，以及其中一些患者的风险。在我的实践中，我可能会考虑将 Reducer 用于 5 年或 10 年前我不会做的患者，尤其是患有弥漫性疾病的搭桥后患者。

“我还认为我们都需要退后一步，对血运重建所取得的成就和血运重建的局限性更加现实，”他继续说道。“生理学可以教给我们很多关于血运重建可以实现的目标。在这个领域保持一些谦逊可能已经过时了。